歯科のインプラントが保険適用できる条件は?なぜ大部分が自費診療なの?

インプラント

歯を失ったときの治療法の「インプラント」って、全額自己負担(自費)診療のことは色々な情報があるけれども、保険診療はしていないのかしら?

歯を失った時の治療法の選択肢の一つとして、今脚光を浴びているのが「インプラント治療」です。

以前と比べて行う施設も増え、コマーシャルでも流れるようになり社会に広く認知されつつあります。

「歯を失った。インプラント治療がしたい」と思って調べても、インプラント治療は全額自己負担(自費)診療の情報ばかりで、国民健康保険を始めとした国の保険診療ができるのかどうかに関しての情報はとても少ないのではないかと思います。

Dr.Den
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そこで、今回は、「インプラント診療」について、保険診療はあるのか?なぜインプラントはほぼ自費診療なのか?保険診療が適用できる条件、費用についてお伝えしたいと思います!

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そもそも歯科で行われるインプラント治療とはどのような治療?

Dr.Den
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はじめにそもそもインプラント治療ってどんな治療なのかという点について簡単にご説明します。

 

インプラントの構造を示す歯と歯茎の断面図

歯科で行われる「インプラント治療」とは、

何らかの原因で歯を失った時、その部分にチタンでできた「人工歯根」と言われる金属のネジ状の棒を歯茎の骨に埋め込み、その上に「上部構造」と言われる、歯の形をした被せ物をつける事により、失った歯の部分を補う方法です。

インプラントの治療はインプラントを埋め込むために手術が必要です。

しかし、インプラントを埋め込む以外の部分については必要な場合以外は他の歯をインプラントのために削らなくても済みます。

インプラント以外の歯を補う治療は、例えば

  • 隣り合った歯を削らなければならない(ブリッジの場合)
  • 歯茎の部分樹脂でできた床を引かねばならない(入れ歯(義歯)の場合)
  • 金属の金具(クラスプ)をかけなければならない(入れ歯(義歯)の場合)

など他の歯に何らかの処置を行わなければならない箇所が必ず出てきます。

 

Dr.Den
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他の歯を失った歯を補うために使用しなくて済む、これはインプラント治療のメリットの一つです。

★関連記事★以前書いた入れ歯とインプラントの比較記事です↓↓

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また、見た目や噛み心地など、他の歯を補う治療と比較して優れていると感じられる患者さんが多いです。

これらがインプラントの特徴、メリットです。

インプラントは基本的に保険適用ではない理由

このようにメリットの多いように感じられるインプラント治療ですが、

Dr.Den
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インプラント治療は基本的に保険診療はできません。(保険適用外)

ニーズは多いと思われる治療なのですが、、なぜ保険診療ができないのでしょうか?

そもそも保険診療とは?(日本の国民皆保険制度)

Dr.Den
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そもそも日本で行われている「保険診療」とはどのような診療なのでしょうか?

日本もかつては「医療費が高くて病院に行けない」国でした。

なぜなら昔は自営業の方や零細企業に勤めている人は自分が病気になったときに費用負担をしてくれる「保険」に入れず、国民の3割ほどの人は、いつでもどんな治療でも全額自己負担だったからです。

これではいけないということで国がその当時の保険制度を根本的に見直し、

1958年 国民健康保険法が制定されました。

これによって、行政が定める保険機関に国民が全員入ることを義務付けられ、その代わりに国民(保険料を払っている人)なら「誰でも」「どこでも」「いつでも」保険医療を受けられる「国民皆保険」という制度をスタートさせました。

これが1961年のことです。

保険治療は

「国民健康保険」をはじめとした保険機関に、国民全員から集めた保険料をプールして、医療を受けた人の支払いを補填する

という仕組みです。

日本の国の医療でこの保険を使って受けられるものは全て点数化されていて、どこで診察、治療を受けても同じ料金です。

また、「使った分だけ得」という不公平感が出ないように保険診療が使える治療は厳選されています

例えば、歯科での保険治療は「機能回復」が目的であり、快適さや審美的な目的を理由にしたものは認められていません。

Dr.Den
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セラミックの白いクラウンや歯並びが気になる矯正が全額自己負担(自費)なのはそういう理由からです。

インプラントに関しては、インプラントの手術費用が高額であること、他の代替できる治療法(入れ歯やブリッジ)があるという点から、通常の理由で歯を失った場合には保険診療は認められていません。

Dr.Den
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このような制度、理由のために通常のインプラントは保険診療として認められていないのですね。

過去にはインプラント治療が保険診療と併用できる「高度先進医療」として認められている時代もあった。

ここからしばらくは直接今の保険診療と関係がなく、少し横道にそれます(昔話です)。。

Dr.Den
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保険診療とは少し異なりますが、かつてインプラント治療は「高度先進医療」という、「保険診療と併用できる自費診療」であった時代もありました。

今はなくなった制度なのですが、「高度先進医療」とはどのような医療制度だったのでしょうか?

Dr.Den
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ざっくり言うと、大学病院などで行われる先端的な医療の中で、国が認めたものは保険診療と併用して使用できるという診療です。

実は、全額自己負担(自費)の診療、というのはその治療をする時に一切保険診療が併用できない決まりになっています。

そうなると、ますます自分で支払う金額が高額になってしまいます。

「高度先進医療」という制度は、その当時、最先端でまだ研究開発に近い段階なので保険診療になっていないが、必要だと認められた治療に対して

『この治療そのものは全額自己負担(自費)だけど国の保険制度と併用できるようにしよう』

ということにして、利用者の負担を減らす制度です。

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なので、「高度先進医療」の部分は全額自己負担ですが、それに付随する治療(診察や投薬)などは保険が使えました。

Dr.Den
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また、当時は生命保険の特約などに「高度先進医療特約」などがあって、それが使用できたりしました。

と、このようにインプラント治療は先進的な治療として、主に研究を行っているような大きな機関では扱われておりましたが、インプラント治療そのものの普及や高度先進医療全体の見直しによって、2012年4月以降はインプラントは高度先進医療でなくなり、

その後、「インプラント義歯」というインプラントを入れ歯の土台にして歯を補う、といった治療法も一時期先進医療でしたが2014年4月以降は先進医療でなくなりました。

Dr.Den
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ですので、今は通常の歯を失った原因でインプラントを行う場合は全額自己負担です。

インプラントが保険診療で行える?その条件とは

このように、インプラント治療は、2014年以降は高度先進医療、先進医療から外れました。

しかし、高度先進医療や先進医療を実施している時に、「どのような場合だったら保険診療が適用が妥当か」という部分も十分に検討されてきました。

そして、高度先進医療で培った治療データから、

「インプラント以外の治療方法では機能回復ができない」という方の条件もわかってきました。

そして、そのような条件を満たす人であれば、インプラントを保険診療で受けれる様になったのです。

2012年4月から保険診療となったインプラント治療、その条件とは?

Dr.Den
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では、インプラントを保険診療でできるのはどのような条件を満たしたときなのでしょうか?

患者さんによっては、従来の歯を補う方法ではその人の機能を回復するのが難しく、インプラント診療を用いないと機能回復ができない、という人もいます。

そういう人のためには、インプラント診療で保険診療を行っても良い、ということになっています。

具体的に挙げると、

イ 腫瘍、顎骨骨髄炎、外傷等により、広範囲な顎骨欠損若しくは歯槽骨欠損症例(歯周疾患及び加齢による骨吸収は除く。)又はこれらが骨移植等により再建された症例であること。なお、欠損範囲について、上顎にあっては連続した3分の1顎程度以上の顎骨欠損症例又は上顎洞若しくは鼻腔への交通が認められる顎骨欠損症例であり、下顎にあっては連続した3分の1顎程度以上の歯槽骨欠損又は下顎区域切除以上の顎骨欠損であること。

ロ 医科の保険医療機関(医科歯科併設の保険医療機関にあっては医科診療科)の主治の医師の診断に基づく外胚葉異形成症等又は唇顎口蓋裂等の先天性疾患であり、顎堤形成不全であること。

ハ 医科の保険医療機関(医科歯科併設の保険医療機関にあっては医科診療科)の主治の医師の診断に基づく外胚葉異形成症等の先天性疾患であり、連続した3分の1顎程度以上の多数歯欠損であること。

と厚生労働省が定めています。

少し難しいので、かいつまんで解説すると、

  • 腫瘍や事故などの怪我で顎の骨を3分の1以上失った。
  • 口唇口蓋裂などの顎の骨の先天性疾患
  • 外胚葉性異形成症などの歯の先天性疾患で歯が顎の3分の1以上ない。

 

など、顎の骨がない、歯が先天的にない、などの場合に限定されています。

 

失った歯を補う際、従来の方法であるブリッジ、入れ歯は顎の骨がなかったり、通常のお口の状態でないと非常に難しくなる場合が多いです。

ですので、インプラント治療は顎の骨のない方や先天的にお口の中ハンデがある人には機能回復になければならない治療なのだと考えられます。

このような経緯でインプラント治療の保険適用条件が決まっています。

なので、従来よく見られる歯を失う原因、例えば虫歯、歯周病、歯の破折、加齢などの場合は、現在ある失った歯を補う方法で十分機能回復ができると保険制度上は考えられているので、保険診療はできないとなっています。

保険診療の時にインプラント治療にかかる費用は?

ではインプラント治療は保険だったらどれくらいの費用なのでしょう?

保険診療の場合、インプラントにかかる費用は「診療報酬点数」という形で点数化されています。

社会保険委員会からのお知らせ(点数早見表の掲載他)
「平成28年度版 口腔外科関連 点数早見表」 「平成28年度診療報酬改定における口腔外科関連項目の変更内容について」

日本口腔外科学会のホームページから引用させていただきました。

このページの「平成28年度版 口腔外科関連 点数早見表」というPDFにインプラント手術の実際の点数が書かれています。

この中の

J109 広範囲顎骨支持型装置埋入手術(1顎一連につき)

というのがインプラント手術になります。

インプラントは手術を1回行う方法と2回行う方法がありますが、

1回法が14,500点

2回法が一次手術が11,500点、二次手術が4,500点となるので、合計16,000点

なので、1点=10円なので、145,000円、160,000円となります。

これは手術費用のみなので、診察や投薬などその他費用は別途かかってきます。

Dr.Den
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また、この場合のインプラント治療は保険診療なので、”高額医療費制度”も使用できます。

ご参考に↓高額医療費制度の説明です。(全国国民保険協会さんのページ)

高額な医療費を支払ったとき(高額療養費) | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

 

おまけ:税金の控除である「医療費控除」はインプラントのような全額自己負担(自費)の医療費もカウントできる。

虫歯や歯周病などで歯を失った時のインプラントは全額自己負担(自費)になりますが、所得税や住民税が控除される「医療費控除」の対象になります。

詳しい内容に関しては国税庁のホームページを参照してください。↓

No.1120 医療費を支払ったとき(医療費控除)|国税庁

インプラント治療は高額になりますので、医療費控除によって収める税金は変わってくる人が多いと思います。

 

Dr.Den
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いかがでしたか?インプラントと保険診療について、疑問は解決しましたでしょうか?少しでもお役に立てると嬉しいです!

 

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